多囊卵巢综合征患者排卵障碍，怎么办？
多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的妇科内分泌疾病之一，是引起不排卵不孕的主要因素，该病导致PCOS患者50%-70%发生不孕，诱导排卵是患者的主要治疗手段。 多年来，PCOS患者的促排卵治疗是一个棘手的问题，目前的研究证明，PCOS患者的促排卵成功率与患者自身的病理状况有关。雄激素和促黄体生成素（LH）升高，造成下丘脑-垂体-卵巢（HPO轴）功能失调，从而影响卵泡的成熟和女性正常排卵。如果患者同时存在肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量受损，抑或是糖尿病，卵泡的质量和发育更难以保证。 PCOS对妊娠造成哪些影响？PCOS 患者妊娠后容易出现各种妊娠合并症，如：妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病等。研究证明，PCOS患者自然流产率为30%-50%，较正常女性10%-15%增加3倍，复发性流产率可高达40%-80%。 除此之外，PCOS孕妇所产新生儿需NICU护理的发生率、围生期死亡率、早产率也增高。因此对PCOS患者进行早期干预对于孕产妇以及新生儿都具有重要意义。 PCOS患者如何有效备孕？ 1.基础治疗 针对PCOS的两个病理生理关键点（1、胰岛素抵抗；2、高雄激素血症）进行妊娠前处理。主要方式包括生活方式的调整和医疗干预。医生应该给予患者充分咨询，告知患者肥胖与无排卵、自然流产及妊娠晚期先兆子痫、妊娠期糖尿病等并发症风险增加相关，治疗的一些注意事项和不良反应。 在助孕治疗前，肥胖者减轻体重可改善PCOS患者的活产率，至少减轻起始体重的5%就可增加自然排卵率极改善对诱发排卵治疗的反应。矫正高雄激素血症和胰岛素抵抗的治疗应在未妊娠及没有开始诱发排卵助孕治疗前进行。减去多少体重目前尚无定论，临床上建议见于起始体重的至少5%以上。 2.全面评估 对PCOS患者进行详实的病史采集和全面体检。 3.其他治疗 维生素Ｄ：研究显示83%的PCOS患者缺乏维生素D，补充维生素D对于不孕的PCOS女性与单用二甲双胍相比，在减轻体重、卵泡发育成熟、月经周期规律和高雄激素血症方面发挥正面效应。动物研究也发现维生素D3影像卵泡的发育与成熟。 肌醇：肌醇属于复合维生素B，在胰岛素受体后调节中发挥作用。有报道称，肌醇可以改善PCOS患者胰岛素敏感性和排卵功能，除此之外对于提高卵子质量和预防妊娠期作用也有效果。 二甲双胍：可用于降低体外受精联合胚胎移植技术对卵巢的刺激，减少卵巢过度刺激征得发生。但是杨教授指出，目前还没有证据在孕前或孕期使用二甲双胍可改善活产率或降低妊娠并发症。 PCOS患者进行促排卵治疗？ 排卵障碍是多囊卵巢综合征（PCOS）患者不孕的主要机制之一，促排卵是治疗PCOS患者不孕的主要措施之一。PCOS患者促排卵的启动阈值较高，阈值窗较窄：用药量不足时可出现卵泡发育缓慢，而Gn增量过快、过多时容易多卵泡同时发育，增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）、多胎妊娠风险增减。 1.克罗米酚（CC） CC主要用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。50mg/片，半衰期为5-7天。CC作为PCOS一线促排卵治疗，CC的起始剂量一般为50mg/d，大剂量为150mg/g。 （1）常规用法 月经3-7天，CC 50mg/d*5天，根据卵泡发育情况酌情加用HMG（尿促性素）。如果诱导排卵失败，可逐步增加CC用量，大剂量150mg/d*5天。 一般可通过黄体期血孕酮水平、基础体温或B超等方式评估是否诱导成功。B超监测、HCG（人绒毛膜促性腺激素）扳机、黄体支持并非必须，可根据患者个体情况使用。 （2）其他诱导排卵方案 组A：CC 150mg * 3天 HMG 组B：CC 100mg * 5天 HMG 2.来曲唑 来曲唑主要通过阻断雌激素的产生，降低机体雌激素水平，可解除雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈抑制作用，导致Gn的分泌增加而促进卵泡发育。在卵巢水平阻断雄激素转为雌激素，导致雄激素在卵泡内积聚，从而增强FSH受体的表达并促使卵泡发育。半衰期：30-60个小时。来曲唑促排卵优势在于可使单优势卵泡发育；无抗雌激素作用；可用于CC抵抗患者。 3.促性腺激素（Gn） Gn推荐使用小剂量（37.5~75U/d）。与常规剂量Gn不同，小剂量Gn诱导排卵，单卵排卵率约70%，每个排卵周期的妊娠率约为20%，多胎妊娠率5.7%，OHSS的发生率＜1%。常用的方案有剂量递增方案、剂量递减方案2种。 低剂量FSH递增方案的使用原则 推荐Gn的起始剂量为37.5~75U/d；坚持起始剂量持续的时间7-24天，如有优势卵泡，保持剂量不变，若卵巢无反应，递增剂量不大于起始剂量的50%，大应用剂量为225U/d。使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症；该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险。 4.腹腔镜卵巢打孔术（LOD） PCOS的手术治疗，传统的卵巢楔切术已被放弃，目前手术方式二腹腔镜下电凝或激光卵巢打孔术。 通过破坏产生过多雄激素的卵巢间质，以期达到纠正PCOS患者的内分泌紊乱状态。腹腔镜下卵巢打孔术可以诱导单卵泡排卵，避免OHSS和高序多胎风险。术后无需特殊卵泡监测，适用于客观条件限制，无法进行B超监测者。这作为CC抵抗患者除Gn外的另一选择，但也存在副作用包括术后粘连和对正常卵巢组织的损伤，且治疗效果持续有限。 手术适应症：CC抵抗；因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；随诊条件差；不能进行Gn治疗监测；BMI≤34千克/平方米，促黄体生成素（LH）＞10U/L。 PCOS是导致女性不孕的主要因素之一，促排卵是解决PCOS患者生育问题的重要手段，同时，PCOS患者备孕和促排卵前，基础治疗非常重要。促排卵前通过生活方式调整、降雄激素治疗、胰岛素增敏剂的应用等预治疗，可以提高促排卵的成功率、降低流产率和妊娠并发症的发生率。